Skapar avvikelserapporter förändring?

Svaret är nej om vi läser en studie som  tittat närmare på 20 st kommunala verksamheter som vänder sig till personer med intellektuell funktionsnedsättning. Totalt granskades 159 avvikelserapporter från chefer och medarbetare.

I studien såg forskarna också att de åtgärder som dokumenterats i rapporterna inte hade en självklar koppling till orsaken till händelsen i den kommunala verksamheten. I flera av verksamheterna återkom dessutom samma händelser och samma åtgärder vidtogs utan synbart resultat. 

Du kan läsa mer om studien på denna hemsida.

Jag vill i samband med denna studie passa på att även tipsa om vart du kan läsa mer om vilka åtgärder som SKR rekommenderas ska implementeras vid avvikelser. T.ex. rekommenderas barriärer då dessa har högst evidens att minska återupprepning av en händelse. Med barriär i detta avseende menas det att en tar bort möjligheten att göra fel. 

Sämst evidens har att skapa nya riktlinjer och andra skriftliga dokument. 

Läs mer om detta i SKRs dokument för riskanalys och händelseanalys. Hoppa till sida 48 så hittar ni en tabell som beskriver detta