Tips i dokumentationsdjungeln

I veckan var jag med och diskuterade svårigheterna kring journaldokumentation för oss arbetsterapeuter när vi t.ex. vill på ett enkelt vis föra in informationen vi sammanställt vid en bedömning med stöd av ett bedömningsinstrument. Eller svårigheterna att veta vart allt egentligen hör hemma.

I och med att Socialstyrelsen anser att svensk hälso- och sjukvård ska använda sig av strukturerad journaldokumentation i form av t.ex. ICF, KVÅ och ICD, kan det som sagt vara snårigt emellanåt.

Under vilken ICF kod ska minnesutredningen in? Om en person använder en Kompressionshandske, vart ska det skrivas? Om en person får kramp i benen i samband med köksaktiviteten, vart kan det skrivas? Vart kan du skriva in en sammanfattad bedömning som ska vara enkel för andra att läsa och komma åt? Ska du skriva om personens kontrakturer under "Funktioner för rörlighet i leder (b710)" eller under "Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765)".

Samt om du frågar en kollega, är ni eniga och skriver samma sak under samma rubriker?

Som sagt är dokumentationen en snårig djungel emellanåt. Varav dagens tips är något som flera av oss har i våra verksamheter. Nämligen en "omvänd lathund".

Syftet med denna är att du kan ställa en fråga om ämnet du ska skriva om och se vart detta ska dokumenteras. I bilderna ovan ser ni exempel på hur detta kan se ut.

Jag minns att när jag jobbade kliniskt hjälpte detta mig flertalet gånger när jag var osäker. Hoppas det kan hjälpa flera av er där ute också.

Om ni googlar hittar ni snabbt några goda exempel på vårdgivare som tagit fram omvända lathundar.

Ha en fortsatt bra dag!

#arbetsterapi #arbetsterapeut #arbetsterapismedjan #kvå #icf #icd #journaldokumentation #journal #patient #hsl